Ruimtevaarttechnologie ontmoet geneeskunde: laboratoria, artsen en patiënten profiteren ervan
Onduidelijke structuren, onduidelijke verantwoordelijkheden, verouderde veiligheidsvoorschriften, ingesleten werkstappen: Honderden verschillende fouten bij laboratoriumtests zijn terug te voeren op een paar, zij het veelomvattende, problemen.
Dit is de conclusie van een onderzoek dat het laboratoriumtestsysteem in zijn geheel heeft bekeken. Dit omvat artsen die de tests bestellen. Het omvat de levering en opslag. Het omvat de training in het laboratorium. En er moet ook rekening worden gehouden met de bedrijven die de apparatuur produceren en verkopen.
Dit complexe systeem, dat uit ontelbare afzonderlijke onderdelen bestaat, kan volgens de resultaten van het onderzoek vergeleken worden met de complexiteit van de luchtvaartindustrie. Deze had soortgelijke problemen, die effectief kunnen worden opgelost als er ook rekening wordt gehouden met de complexiteit - volgens de principes van de systeemtheorie.
Als gevolg hiervan is het absolute aantal mensen dat omkomt bij ongevallen in de luchtvaartindustrie de afgelopen decennia gedaald, terwijl het aantal vliegtuigpassagiers elk jaar is toegenomen.
Oplossingen zijn beschikbaar
Net zo gevaarlijk zijn onjuiste laboratoriumwaarden of monsters die te laat geanalyseerd of vervuild zijn. De fouten zijn terug te voeren op zes problemen, waarvan de meeste voorkomen kunnen worden.
Ze omvatten decentralisatie, gebrekkige communicatie en coördinatie, te weinig aandacht voor veiligheidsrelevante regels en het naleven van verouderde normen.
Daarnaast is er een gebrek aan inzicht in de complexiteit van het hele systeem en een gebrek aan bewustzijn van de bestaande risico's voor verkeerde diagnoses.
Ten minste de eerste vier problemen zouden snel opgelost kunnen worden door gestandaardiseerde brieven, uniforme aanduidingen en een betere opleiding van het personeel in de huidige normen. De laatste twee problemen daarentegen vereisen diepgaande ingrepen in de structuur van het laboratoriumsysteem.
In plaats daarvan, zo blijkt uit het onderzoek, is de heersende veronderstelling dat artsen fouten op tijd zullen opmerken en zo het merendeel van de verkeerde diagnoses zullen voorkomen. Dit verschuift de verantwoordelijkheid voor systemische problemen naar individuen.
Hoewel dit een onderzoek is naar structuren in de laboratoria in de VS, lijkt de aanpak veelbelovend. Problemen niet lokaal en zo klein mogelijk aanpakken, maar de patronen erachter elimineren, klinkt als een recept dat ook elders nuttig zou kunnen zijn.
